Утверждена постановлением Минздрава от 01.07.2011 N 65
Форма
Штамп медико-реабилитационной
экспертной комиссии
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии
от _____________ N _____________
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида,
ребенка-инвалида (далее - инвалид) ________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) законного
представителя инвалида ____________________________________________________
(заполняется при наличии законного представителя)
4. Место жительства (место пребывания) ____________________________________
телефоны __________________________________________________________________
5. Место работы (учебы), адрес ____________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Должность, профессия по месту занятости ________________________________
___________________________________________________________________________
7. Специальность, профессия, по которой получает (получил) образование
инвалид ___________________________________________________________________
8. Освидетельствован медико-реабилитационной экспертной комиссией (далее -
МРЭК) первично, повторно (нужное подчеркнуть).
9. Группа инвалидности (степень утраты здоровья) __________________ причина
инвалидности ______________________________________________________________
10. Дата наступления инвалидности _________________________________________
11. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (далее - ИПР)
разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до _____________
12. Нуждаемость в исключении воздействия неблагоприятных производственных
факторов __________________________________________________________________
13. Нуждаемость в организации специальных условий для получения образования
по рекомендуемым специальностям, профессиям _______________________________
14. Нуждаемость в создании необходимых условий для труда инвалида _________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Функциональный ¦ Функциональный ¦
¦ Критерии жизнедеятельности ¦ класс до ¦ класс после ¦
¦ ¦ реабилитации ¦ реабилитации ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность к самостоятельному ¦ ¦ ¦
¦передвижению ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность к самообслуживанию ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность к общению ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность к ориентации ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность контролировать свое ¦ ¦ ¦
¦поведение ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность к обучению ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность к трудовой деятельности¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦Способность к ведущей возрастной ¦ ¦ ¦
¦деятельности ¦ ¦ ¦
------------------------------------+------------------+-------------------
Дата составления ИПР инвалида "__" _________________ 20__ г.
РАЗДЕЛ I
ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ ¦ Срок ¦ ¦ Отметка о выполнении ¦
¦п/п¦Перечень мероприятий¦ проведения ¦Исполнитель ¦ или невыполнении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать причину) ¦
+---+--------------------+------------+------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+--------------------+------------+------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------------------+------------+------------+-----------------------
С содержанием настоящей программы медицинской реабилитации ознакомлен:
согласен, не согласен (нужное подчеркнуть).
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель МРЭК
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
РАЗДЕЛ II
ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ И ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
1. Полученное (получаемое) образование ____________________________________
2. Последнее место работы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, профессия по последнему месту занятости ________________________
3. Дата увольнения ________________________________________________________
4. Причина увольнения _____________________________________________________
5. Учащийся, студент, слушатель учреждения образования ____________________
(наименование
_______________________________
учреждения образования)
6. Сведения о реабилитационных мероприятиях:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выполнении ¦
¦ N ¦ Перечень мероприятий ¦ Срок ¦Исполнитель¦ или ¦
¦п/п¦ ¦проведения¦ ¦невыполнении¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦6.1¦Освоение содержания ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовательных программ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦6.2¦Нуждаемость в трудоустройстве по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессии, специальности ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(направление специальности, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специализации) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦6.3¦Нуждаемость в адаптации к ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦трудовой деятельности в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессии, должности ____________¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦6.4¦Нуждаемость в оснащении рабочего ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦места специальными ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приспособлениями для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления трудовой ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ____________________¦ ¦ ¦ ¦
----+---------------------------------+----------+-----------+-------------
С содержанием настоящей программы профессиональной и трудовой реабилитации
ознакомлен: согласен, не согласен (нужное подчеркнуть).
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель МРЭК
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон к разделу II
"Программа профессиональной и трудовой реабилитации" ИПР
от _____________ N ____
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида
___________________________________________________________________________
2. Дата составления программы _____________________________________________
3. Адрес МРЭК _____________________________________________________________
4. Зарегистрирован в качестве безработного для реализации ИПР _____________
5. Принят на работу по профессии, в должности с указанием квалификации
_________________ место работы ______________________ дата приема на работу
___________________________________________________________________________
6. Освоил (осваивает) содержание образовательной программы ________________
___________________________________________________________________________
наименование учреждения образования _______________________________________
получена профессия, специальность с указанием квалификации ________________
срок получения образования с ____________________ по ______________________
7. Меры содействия в трудоустройстве ______________________________________
8. Предоставление условий к использованию специальных технических
приспособлений ____________________________________________________________
9. Оценка результатов профессиональной и трудовой реабилитации ____________
___________________________________________________________________________
10. Особые отметки ________________________________________________________
Исполнитель
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
РАЗДЕЛ III
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выполнении ¦
¦ N ¦ Перечень мероприятий ¦ Срок ¦Исполнитель¦ или ¦
¦п/п¦ ¦проведения¦ ¦невыполнении¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦ 1 ¦Социальная адаптация: ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦1.1¦нуждаемость в коррекционных и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦развивающих мероприятиях ________¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦1.2¦нуждаемость в обучении инвалида ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пользованию техническими ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средствами социальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реабилитации ____________________¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦1.3¦нуждаемость в обучении навыкам ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦самообслуживания ________________¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦1.4¦нуждаемость в обучении навыкам ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦самостоятельного проживания _____¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦ 2 ¦Нуждаемость в постоянной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦посторонней помощи и уходе ______¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦ 3 ¦Нуждаемость в социальном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обслуживании ____________________¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦ 4 ¦Нуждаемость в обеспечении ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦техническими средствами ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦социальной реабилитации _________¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+----------+-----------+------------+
¦ 5 ¦Нуждаемость в реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средствами творчества, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦физической культуры и спорта ¦ ¦ ¦ ¦
----+---------------------------------+----------+-----------+-------------
С содержанием настоящей программы социальной реабилитации ознакомлен:
согласен, не согласен (нужное подчеркнуть).
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель МРЭК
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон к разделу III
"Программа социальной реабилитации" ИПР
от _____________ N ___________
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида
___________________________________________________________________________
2. Дата составления ИПР ___________________________________________________
3. Адрес МРЭК _____________________________________________________________
4. Дата регистрации программы исполнителем ________________________________
5. Название и адрес исполнителя ___________________________________________
6. Дата начала реализации программы _______________________________________
7. Дата завершения реализации программы ___________________________________
8. Программа выполнена: полностью, частично, не выполнена (нужное
подчеркнуть).
9. Причина невыполнения программы (указать) _______________________________
10. Оценка результатов социальной реабилитации ____________________________
11. Особые отметки ________________________________________________________
Исполнитель
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.