Утверждена постановлением Минздрава от 09.07.2010 N 92
Наименование организации
Форма 1 здр/у-10
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
о состоянии здоровья
Дана ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Дата рождения __________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)
(число, месяц, год)
Место жительства (место пребывания) _______________________________________
Цель выдачи справки _______________________________________________________
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров,
обследований, сведения о прививках и прочее) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки _______________________________________________________
Срок действия справки______________________________________________________
Врач (секретарь комиссии) ___________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Место Руководитель организации
для (заведующий структурным
фотографии <*> подразделением (обособленным
(размер структурным подразделением),
30 x 40 мм) председатель комиссии) ___________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> Фотография вклеивается при выдаче медицинской справки о состоянии
здоровья, подтверждающей годность к управлению механическими транспортными
средствами, самоходными машинами, маломерными судами, медицинской справки о
состоянии здоровья, содержащей информацию о годности к работе в данной
профессии, а также дубликатов указанных медицинских справок о состоянии
здоровья.