ОАО «НПФРГС»__________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
умершего застрахованного лица
00.00.0000 г
(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии ИВАНОВА ПЕТРА ВАСИЛЬЕВИЧА № 000-000-000 00

в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):
	по договору (заявлению);	
по закону:
V	первой очереди;	

	второй очереди;	

	в отношении средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования являюсь лицом, указанным в пункте 4 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. № 710, – отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)	
		
Заполняется правопреемником по закону	Степень моего родства с умершим застрахованным лицом
(сделать отметку в соответствующем квадрате):	
		V	сын/дочь
(в том числе усыновленные)		супруг/
супруга		мать/отец
(в том числе усыновители)	
								
			брат/сестра		дедушка/
бабушка		внук/внучка	
		
Фамилия  Иванов

Имя	Михаил	Отчество (при наличии)	Петрович	
Число, месяц, год и место рождения  00.00.0000 г

Адрес места жительства  123456, ОБЛАСТЬ, ГОРОД, УЛИЦА, ДОМ, КВАРТИРА
(почтовый индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Адрес фактического проживания  123456, ОБЛАСТЬ, ГОРОД, УЛИЦА, ДОМ, КВАРТИРА

Паспорт: серия, номер	00 00 00000	дата выдачи	00.00.0000 г	
орган, выдавший паспорт,  

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПО ПАСПОРТУ _

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность,

Телефон  700000000

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)                           000-000-000 00

Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	наличными денежными средствами из кассы фонда	

	денежным переводом через почтовое отделение связи	

V	путем перечисления средств на банковский счет		
НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА для перечисления средств _____
(полное наименование банка)
в филиале №	0000/0000	, корр/сч	00000000000000000000	

БИК	0000000000000000000	КПП	000000000000000000000000	
текущий счет №  000000000000000000000	

Заполняется по желанию правопреемником 
по закону	Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица	
	(указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	ИВАНОВА ЛЮДМИЛА ПЕТРОВНА		
	Адрес места жительства	123456, ОБЛАСТЬ, ГОРОД, УЛИЦА, ДОМ, КВАРТИРА		
				
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон	+7(000) 000-00-00		
		
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)			
	Адрес места жительства			

		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			
		
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)			
	Адрес места жительства			

		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			
		
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)			
	Адрес места жительства			

		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			

К заявлению прилагаю следующие документы:
	Наименование документа	Отметка о наличии	Подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, принявшего
документ	
1	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника			
2	Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)			
3	Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:			
	свидетельство о рождении;			
	свидетельство о заключении брака;			
	свидетельство об усыновлении;			
	иной документ (указать вид и реквизиты документа)			
4	Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)			
5	Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений (указать реквизиты документа)			
6	Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)			
7	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)			
8	Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии) 			
9	Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)			
10	Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона “О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей” (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. № 710)
(указать виды и реквизиты документов)			

При изменении персональных данных, указанных мной в заявлении, приму меры к уведомлению об этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового заявления с уточненными данными.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

(подпись правопреемника (законного представителя (представителя) правопреемника))